Manejo del dolor de espalda

FUENTE:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=82383&uid=643845&fuente=inews

06 ENE 14 | ¿Cómo actuar ante una consulta tan frecuente? Manejo del dolor de espalda Salir del "modelo del daño estructural" -cuando no hay signos de alarma- e investigar las disfunciones biomecánicas con menos estudios de imágenes innecesarios. Dres. James Campbell1, Lesley A Colvin2 BMJ 2013;347:f3148

Visión de conjunto El dolor lumbar es extremadamente común y pocas veces tiene graves patologías subyacentes.   Un porcentaje pequeño, pero significativo, de las personas afectadas por dolor de espalda van a desarrollar un problema crónico con discapacidad asociada.   El diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados reducen la discapacidad.   La evidencia de la efectividad de las terapias de inyección es limitada, pero los pacientes seleccionados pueden beneficiarse con las intervenciones apropiadas.   Aunque la resolución total de dolor a menudo no es posible, un objetivo clave de la gestión es evitar la cronicidad y fomentar una autogestión eficaz.  Introducción Si bien la mayoría de los adultos han sufrido de dolor de espalda en algún momento de su vida, por lo general es una condición autolimitada y menor. El dolor en la espalda baja (lumbalgia) es muy común: alrededor del 60% de la población adulta puede llegar a tener ese problema en algún momento de su vida. Aunque la mayor parte del dolor de espalda es generalmente benigno, un porcentaje significativo de la población va a desarrollar dolor crónico y discapacidad (cuadro 1). La gran mayoría de los adultos con dolor lumbar son etiquetados como portadores de "lumbalgia mecánica", lo que implica que hay un problema en el mecanismo de la parte posterior (dorso-lumbar) para el que probablemente un paquete de tratamiento genérico resulte adecuado en primera instancia. Dolor de espalda baja y discapacidad ► 3-4% de los adultos jóvenes (< 45) tienen incapacidad crónica por dolor lumbar.  ► 5-7% de los adultos mayores (> 45) tienen incapacidad crónica por dolor lumbar. El problema mecánico puede ser estructural (por ejemplo, patología del disco, faceta artropatía de las articulaciones), pero con frecuencia es una "disfunción mecánica ', donde se altera el mecanismo normal. Reconocer esta posibilidad (disfunción vs patología) es fundamental para la gestión de los pacientes y sus expectativas. En algunos estados de dolor crónico el reconocimiento de que la alteración funcional es central puede requerir un cambio en nuestro paradigma de tratamiento. Disfunción mecánica El primer paso más importante en el manejo de un paciente con dolor de espalda es descartar patología grave y no realizar investigaciones innecesarias (Figura 1). El dolor lumbar es un síntoma, no una enfermedad. El principal objetivo de la educación médica es reconocer la patología, por lo que cuando se nos presenta un síntoma (dolor lumbar), que tiene una baja probabilidad de tener una base patológica, se puede tener dificultades para hacer frente a nuestra incertidumbre y a las demandas del paciente para realizar estudios (Tabla 1 ). Figura 1 Enfoque inicial para el manejo del dolor de espalda baja. Características comunes asociados con el dolor de espalda mecánico en comparación con el dolor de la raíz del nervio. Señales de Alerta Edad <20 o de inicio> 55 años Trauma Progresivo dolor constante, no mecánico Historia previa de carcinoma, esteroides sistémicos, abuso de drogas, el VIH Pérdida sistémica de malestar / peso La persistencia de severa restricción de la flexión lumbar Neurología generalizada Deformidad estructural El síndrome de cauda equina El dolor inflamatorio - dolor nocturno, rigidez matutina Directrices Se han publicado muchas guías de dolor de espalda en varios países. En general, el contenido de esta guía es similar. La Cochrane Back Group ha revisado la evidencia publicada sobre muchos aspectos de dolor de espalda. En general, hay una escasez ensayos bien diseñados de alta calidad, por lo que es difícil evaluar realmente la efectividad de diversas terapias. Varias directrices se centran en el dolor agudo de espalda baja (hasta un máximo de 12 semanas). En el Reino Unido las nuevas directrices fueron publicadas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en 2009 específicamente para el grupo de pacientes con dolor de espalda persistente de 6 semanas a 12 meses ( http://www.nice.org.uk/ CG88 ). Por ejemplo, la intervención quirúrgica para los pacientes adecuadamente seleccionados que sufren de prolapso de disco lumbar con características radiculares hace reducir el ataque agudo con mayor rapidez que el tratamiento conservador, pero puede tener un efecto limitado en el largo plazo sobre la historia natural de la enfermedad (Tabla 2 ). Investigaciones: ¿Qué valor tienen las imágenes de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN)? "A menos que haya dolor de la raíz nerviosa es poco probable que sea útil una resonancia magnética" Las radiografías simples de la columna lumbar tienen un papel limitado (a menos que haya una indicación de 'bandera roja'), y todas las guías publicadas lo reconocen. Sin embargo, puede haber una expectativa de los pacientes de que una resonancia magnética sea necesaria para evaluar su problema y puede haber un poco de presión para hacer ese estudio. A menos que haya dolor de la raíz nerviosa es poco probable que sea útil una resonancia magnética. La alta tasa de hallazgos anormales en discos y articulaciones en la población normal hace a la interpretación de los resultados positivos problemática (Figura 2). Es esencial tener en cuenta la presentación clínica junto a los resultados de la RMN. Figura 2 Una serie de resultados "positivos" en la resonancia magnética se pueden encontrar en la población adulta NORMAL. Adaptado de: Jensen, MC, Brant-Zawadzki, MN & Obuchowski, N (1994) imágenes por resonancia magnética de la columna lumbar en personas sin dolor de espalda N Eng J Med , 331 (2), 69-73 La degeneración facetaria de la articulación también es común en la población general. En un estudio de cadáveres (sin ningún conocimiento de los síntomas) se encontró que los cambios facetarios en las articulaciones eran casi universales. Los estudios en gemelos sugieren que la carga física específica de la ocupación y el deporte tienen un papel menor en la degeneración del disco, y que los factores genéticos explican el 75% de la varianza. En consecuencia, la relación entre los cambios anatómicos y los síntomas de dolor lumbar sigue siendo controvertida. Tratamiento Dolor agudo, crónico y recurrente El dolor de espalda no solo es un síntoma vago con múltiples causas posibles, sino que también las características del paciente cambian de acuerdo a la duración y a la historia pasada de sus síntomas. El manejo del dolor agudo de espalda es esencialmente diferente al del dolor crónico. Opciones de Tratamiento Todos los tratamientos posibles se pueden considerar en cuatro categorías: •    Farmacológico •    Psicológico •    Quirúrgico •    Físico Es lógico que una perturbación mecánica podría beneficiarse de un tratamiento mecánico (físico), por lo que el dolor de espalda ha sido tradicionalmente manejado por 'la derivación a fisioterapia". Sin embargo, la fisioterapia es una profesión que abarca una amplia gama de tratamientos y también es una de las tres profesiones de terapia física, junto con la osteopatía y la quiropráctica. Manipulación La consideración de la terapia manual se incluye en muchas de las directrices para el dolor agudo, y en las directrices NICE para el dolor de espalda baja de 6 semanas a 12 meses. Se recomienda terapia manual por un máximo de 9 sesiones de más de 12 semanas. No todos los fisioterapeutas ofrecen servicios de terapia manual, pero tanto la osteopatía como la quiropráctica son profesiones reguladas por organismos de derecho público a las que pueden acceder los pacientes. Acupuntura Las directrices NICE también sugieren hasta 10 sesiones de acupuntura en un período de 12 semanas. Aunque la base de la evidencia puede ser cuestionada, es muy seguro y relativamente barato, y es una modalidad de tratamiento útil para aliviar el dolor. Inyecciones Varios procedimientos contra el dolor se han utilizado para ayudar a los pacientes con dolor de espalda. Se utilizan generalmente para el dolor crónico cuando las estrategias no invasivas han sido ineficaces. Aunque las directrices NICE aconsejan específicamente en contra de las inyecciones, esta visión ha sido cuestionada. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que, mientras que se carece de ensayos de buena calidad, es probable que un subgrupo de pacientes con dolor subagudo y crónico en la espalda se beneficiarán con la terapia de inyección. Psicología El modelo biopsicosocial del dolor refleja el papel potencial de los factores no físicos que pueden contribuir al dolor crónico, incluyendo dolor de espalda. Algunos de estos factores pueden ser abordados mediante técnicas psicológicas. Figura 4 El modelo biopsicosocial: un modelo útil para el tratamiento del dolor de espalda crónico. Algunos de los factores de riesgo que pueden predisponer al desarrollo de síndromes de dolor crónico también se ven en el dolor de espalda crónico (Tabla 3 ), y pueden requerir una intervención psicológica de un experto para que el paciente pueda avanzar en la autogestión eficaz del cuadro. Tabla 3 Los factores de riesgo que predisponen a un dolor de espalda crónico y a la discapacidad a largo plazo. Los factores de riesgo que predisponen a un dolor de espalda crónico y a la discapacidad a largo plazo. •    Duración del dolor >2 años + multiples intervenciones quirúrgicas. •    Historia de recuperación prolongada u otros tipos de dolor. •    Historia de abuso físico, emocional o sexual. •    Insatisfacción laboral. •    Bajos niveles de ejercicio, excesivos comportamientos dolorosos y familiares excesivamente punitivos. •    Evitación por temor con comportamientos negativos acerca del dolor o de la actividad. •    Ansiedad premórbida, distress, depresión •    Somatización (Adapted from: Manek, NJ &MacGregor, AJ (2005) Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors and prognosis. Curr Opin Rheumatol, 17(2), 134–140; and Eimer, BN& Freeman, A (1998) Pain management psychotherapy – a practical guide. New York: John Wiley & Sons, Inc.) El desarrollo de la cronicidad duda se suma a la complejidad del problema, los siguientes son los principios de gestión que se sugieren (adaptado de Sharpe y Wessley (1997) Hacer que el paciente se sienta comprendido Establecer una relación de colaboración positiva Corregir conceptos erróneos acerca de la enfermedad y dar una explicación positiva de los síntomas. Evitar la investigación y el tratamiento innecesario. Negociar una formulación y un plan de tratamiento con el paciente. Las “seis disfunciones” del síndrome de dolor crónico (por Eimer y Freeman): Distress emocional (ansiedad, conflicto, ira, hostilidad, resentimiento, alienación) Déficits conductuales y cognitivos Diversos grados de discapacidad relacionados con el trabajo Depresión Desacondicionamiento físico Disturbios del sueño Eimer, BN y Freeman, A (1998) psicoterapia Tratamiento del dolor - una guía práctica . Nueva York: John Wiley & Sons Síndrome de Sensibilidad Central  El dolor lumbar crónico puede ser una manifestación de "dolor central" y se encuentra en el espectro de los síndromes de sensibilidad central que incluyen a la fibromialgia, al síndrome del intestino irritable, la fatiga crónica y muchas otras (Tabla 4 ). Existe evidencia desde la epidemiología de los estudios de gemelos y de imagen funcional que sugieren que el dolor central crónico es en sí mismo una enfermedad que puede manifestarse en diferentes áreas del cuerpo, pero con mecanismos subyacentes similares. Tabla 4 Espectro de los síndromes de dolor crónico Las características de hipersensibilidad central incluyen: Síntomas principales: dolor multifocal, fatiga, insomnio, problemas psicológicos y cognitivos o de memoria.   La incidencia y la severidad de estos síntomas se presentan en una amplia gama de la población.   Las etiquetas de diagnóstico actuales son en algún nivel arbitrarias ya que no hay patología objetivo para confirmar o discriminar el proceso de la enfermedad.   Los síntomas y síndromes ocurren aproximadamente dos veces más frecuentemente en las mujeres que en los hombres, y hay una fuerte predisposición familiar.   Muchos factores de estrés diferentes pueden desencadenar o agravar estos síntomas y síndromes.   El mismo tipo de terapias son eficaces para todas estas condiciones, incluyendo el tratamiento farmacológico (por ejemplo, compuestos tricíclicos como amitriptilina) y los tratamientos no farmacológicos (por ejemplo, el ejercicio y la terapia cognitivo-conductual). Por el contrario, los individuos con estas condiciones por lo general no responden a los tratamientos que son efectivos cuando el dolor se debe a un daño o inflamación de los tejidos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos, opioides, inyecciones, procedimientos quirúrgicos). Además de los tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina (tales como duloxetina y tramadol) y los ligandos alfa-2-delta (tales como gabapentina y pregabalina) pueden ser eficaces para los síndromes de sensibilidad central. Sin embargo, cualquiera de estas clases de drogas tenderá sólo a ayudar a alrededor de un tercio de los pacientes. Conclusión Los pacientes con el síntoma de dolor en la región lumbar representan un reto considerable en términos de diagnóstico y tratamiento. La categoría diagnóstica mayor, dolor mecánico, es en sí heterogénea, comprende diferentes disfunciones y patologías que siguen siendo difíciles de caracterizar con las investigaciones actuales. La heterogeneidad de los sujetos tiende a confundir en los ensayos clínicos que evalúan los tratamientos actuales. Por ejemplo, no hay ninguna duda acerca de algunos casos de dolor de espalda baja se originan en la articulación sacroilíaca, pero la especificidad y la sensibilidad de las pruebas de diagnóstico, incluyendo artrografía por tomografía computada sigue siendo incierta. Ha habido un movimiento exitoso para salir del modelo de “daño” en el caso del dolor de espalda, pero la “disfunción mecánica” que puede causar dolor de espalda agudo y el "síndrome de sensibilidad central" que puede desarrollarse en la situación crónica, quizá aún no estén totalmente aceptados. Lectura adicional Battie MC, Videman T, Padres E ( 2004 ) degeneración del disco lumbar: Epidemiología y las influencias genéticas . Spine , 29 ( 23 ), 2679 - 2690 .CrossRef Medline Web of Science Clarke A, Jones A, O'Malley M, Robert McLaren R, (Eds) ( 2009 ) ABC de los desordenes espinales . John Wiley & Sons Ltd . ISBN 978-1-4051-7069-7 . Cochrane Back Review Group; revisión actualizada con frecuencia de las pruebas de espalda tratamiento del dolor : http://www.cochrane.iwh.on.ca/ . Recientes revisiones pertinentes incluyen: Gibson, JNA y Waddell, G (2011) Las intervenciones quirúrgicas para el prolapso de disco lumbar. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2 (Art. No.: CD001350). DOI: 10.1002/14651858.CD001350.pub4. Staal, JB, de Bie, R, de Vet, TS, Hildebrandt, J & Nelemans, P (2008) El tratamiento con inyecciones de dolor subagudo y crónico de espalda baja. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 3 (Art. No.: CD001824). DOI: 10.1002/14651858.CD001824.pub3. 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