Cirugia Minimamente invasiva de Columna vertebral
CONSIDERACIONES SOBRE LA HERNIA DISCAL LUMBAR
Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente.
En la actualidad no es posible establecer con seguridad la historia natural de la hernia discal, ya que todos los enfermos son tratados de alguna manera y hay que aceptar la posibilidad de que el tratamiento influya en el desarrollo de la enfermedad. Lo que conocemos no es propiamente la historia natural, sino la evolución influida por medios conservadores o quirúrgicos. Los estudios existentes nos dan una idea bastante uniforme sobre la evolución de la hernia discal y de la ciática, con una perspectiva de al menos 10 años de seguimiento.
Hay evidencia de que la hernia puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer en el curso de pocos meses, incluso en los casos de hernia extruida o migratoria. Asimismo, puede disminuir el tamaño del prolapso discal. Se han propuesto hipótesis acerca de que la disminución de tamaño se produce por deshidratación del núcleo pulposo herniado.
Según los datos, con el tratamiento conservador de la ciática hay mejoría en días o pocos meses, que además se mantiene en la gran mayoría de casos. Para McCulloch, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes.
No está establecido cuál es el tratamiento conservador más adecuado y tampoco está claro si cualquiera de los tratamientos que se realizan tienen una eficacia superior al placebo. La lista de medidas terapéuticas es enorme y es de sobra conocida por todos los especialistas, así que carece de sentido insistir sobre ellas. Si bien el tratamiento quirúrgico cabria dividirlo en dos tipos de cirugía: la abierta y la cerrada. Sobre las técnicas cerradas o tratamiento percutáneo en sus modalidades de quimonucleolisis, nucleotomía percutánea automatizada, discectomía percutánea manual y discectomía por láser, nucleoplastia por coblación y nucleolisis percutánea con ozono. Con el tratamiento quirúrgico, en los 2 ó 3 primeros meses hay resultados satisfactorios en alrededor del 85% de casos. Con los años pueden aparecer recaídas, con lo cual los resultados a largo plazo son algo menos favorables.
Hay algunas indicaciones absolutas para la cirugía:
- síndrome de la cola de caballo,
- déficit motor muy acentuado y de comienzo reciente, y
- dolor intenso resistente al tratamiento médico.
En los dos primeros casos la posibilidad de recuperación es mayor si la intervención se realiza de manera precoz.
Además, hay otra serie de indicaciones relativas:
- persistencia del dolor intenso y de irradiación bien delimitada después de 3 meses,
- extrusión o migración del fragmento herniado y,
- estenosis del canal o del agujero de conjunción.
No hay que caer en la tentación de intervenir quirúrgicamente en casos de déficit motor moderado o ligero, déficit sensitivo, cuando existan trastornos psicógenos o problemas legales o en el caso del denominado prolapso (sin verdadera hernia). Hay que asegurarse de que el dolor en la extremidad inferior es realmente de origen discal (una verdadera radiculopatía), ya que un problema lumbar puede asociarse a dolor referido de la propia columna, de la cadera o de alguna otra estructura. En estos casos los síntomas no se limitan al dermatoma correspondiente, sino que suelen ser difusos y poco precisos.
Sin embargo, hay controversia en cuánto al tiempo que hay que esperar para ver si el proceso se resuelve. Para unos el tiempo el límite está entre las seis y 12 semanas. «Muchas hernias se reabsorben espontáneamente y mejoran». Para otros profesionales no consideran necesario que el enfermo se mortifique durante dos o tres meses meses. En ocasiones no es necesario, "Si la hernia pinza el nervio hay que intervenir". "No tiene sentido cuando se trata de hernias grandes, claramente visibles en una resonancia magnética". Pero la misma validez diagnóstica de la imagen que ofrece la resonancia magnética está en entredicho. Los estudios han revelado que cuando se somete a la población sana a esta prueba se encuentran hernias discales que no producen ningún síntoma.Esto ocurre en hasta un 30% de los menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60 y en el 95% con más de 60. Estas hernias discales silentes son indistinguibles con respecto al tamaño, pero no en la localización de aquellos pacientes que son intervenidos quirúrgicamente y en estos casos, se evocan factores psicológicos y sociales como causa importante de la intensidad y características del dolor lumbociático.
Weber encontró que el 60 % de los pacientes tratados quirúrgicamente o no, estaban asintomáticos a los 10 años de evolución de su enfermedad, si bien el alivio del dolor se produjo más tardíamente en los no operados. La diferencia fundamental en estos 2 grupos radica en que los operados tuvieron una buena evolución inicial, con un deterioro lento posterior, igualándose los resultados evolutivos a largo plazo (más de 5 a), y el dolor se comportó entonces de forma igual.
Los problemas actuales más importantes son: cuándo operar, a que paciente y qué técnica utilizar.
El mensaje es que la hernia de disco es, en su mayoría, una patología banal, salvo que produzca dolor ciático persistente e intolerable o se acompañe de procesos degenerativos asociados al envejecimiento.
Una última cuestión espinosa es el motivo por el que los expertos son partidarios de limitar la cirugía al máximo a pesar de su eficacia. Además del riesgo asociado a cualquier intervención (infección, reacción alérgica a la anestesia...), se sabe que el dolor reaparece, aunque con menor intensidad, en alrededor del 25% de los operados entre seis y 12 meses después. Estos enfermos desarrollan una fibrosis en la zona de la cicatriz quirúrgica que puede afectar de nuevo a la raíz ciática. El dilema se repite entonces. ¿Cómo erradicar el dolor?
Una vez decidido por la intervención del paciente, surge otra interrogante: ¿cuál es la mejor técnica quirúrgica a utilizar? Con el advenimiento de la microcirugía de la columna se pensó que se había logrado la técnica ideal para el abordaje abierto al disco lumbar, pero no ha sido así. Trabajos recientes no encuentran diferencias entre la macro y la microcirugía, y queda en manos del cirujano la decisión del tipo de técnica a emplear.
Por otro lado han surgido además otras técnicas quirúrgicas menos invasivas como son la disectomía lumbar percutánea, la microdiscectomía artroscópica, la nucleoplastia por ablación, y la nucleolisis percutánea con ozono, pero aún están por ver su comportamiento a largo plazo. Todas tienen una limitación fundamental: solo permiten trabajar en los discos intervertebrales cuyos anillos fibrosos no se han roto. Otra limitación importante es que no intervienen en los factores anómalos asociados, que podemos encontrar dentro del canal raquídeo, y por lo tanto requieren de un alto grado de selectividad. Para lograr esta selectividad, se requiere también de unos medios diagnósticos de última generación, que equivale a altos costos en su adquisición y utilización. Sus ventajas estriban en que siempre se puede abordar posteriormente la columna por métodos tradicionales en caso de que esta cirugía falle, sin encontrarse con la fibrosis del canal raquídeo ni con otras lesiones propias de una intervención abierta, ya que no se producen lesiones sobre el sistema óseo-ligamentario, así como una minimiza la estancia hospitalaria.
Por lo antes expuesto se puede comprender lo difícil que resulta predecir los resultados finales en este tipo de enfermedad, donde no juegan solamente factores objetivos como la presencia de la hernia del disco y lesiones asociadas, sino factores tan importantes o más que los anteriores, como el factor económico y la psiquis del paciente.
¿Cuál es la actitud a adoptar en los casos de hernia recurrente?
Se entiende por hernia recurrente la que, después de una discectomía, aparece en el mismo disco y en el mismo lado que la anterior. Para considerar que se trata de una hernia recurrente se exige que haya pasado algunos meses sin síntomas. Si los síntomas persisten después de la intervención no se trata de una recidivas, sino de un fracaso de la intervención. Hay escasa información sobre la evolución de las hernias recurrentes. Los datos de la experiencia aconsejan la siguiente actitud:
1) Tratamiento conservador durante unos cuatro meses.
2) Si persiste el dolor lumbociático en uno o dos meses no vale la pena continuar el tratamiento conservador.
3) Los resultados satisfactorios con un nuevo tratamiento quirúrgico oscilan entre 65 y el 85%
4) En general, los mejores resultados se obtienen en aquellos casos en que la respuesta a la primera intervención fue más satisfactoria y cuando se trata de hernias de grandes o mediano tamaño. Por el contrario, el resultado de espliego cuando hay fibrosis y hernias de pequeño tamaño.
5) Los resultados son menos satisfactorios cuando el intervalo entre la primera y la nueva intervención es menor de 1 año.
Conclusiones
Se puede concluir que, excepto en los casos de síndrome de la cola de caballo y déficit motor muy acentuado, vale la pena ensayar previamente alguno de los tratamientos conservadores, pues las posibilidades de remisión son muy altas.Una actitud similar debe adoptarse en las hernias recurrentes.
" PRIMUN NON CERE"
TRATAMIENTO
MICRODISCECTOMIA
En un esfuerzo por mejorar la visión intraoperatoria y limitar aún mas la disección quirúrgica, se introdujo el uso del microscopio durante la cirugía.Conceptualmente, es una discectomía que se realiza usando un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña.Sin embargo, se ha encontrado que su utilización no mejora la evolución postoperatoria, la cual depende más de la adecuada selección de los pacientes que de la técnica en si.Aunque en una revisión de la literatura, Hoffman y cols., informan mejores resultados con la discectomía estándar comparada con la microdiscectomía y la discectomía percutánea, no se han podido encontrar diferencias en los resultados postoperatorios comparando la discectomía estándar, con la discectomía microquirúrgica. La elección de la técnica va en función de la experiencia del cirujano y los recursos disponibles.
LAMINECTOMIA
Una de los primeras técnicas utilizadas para el tratamiento quirúrgico de la hernia discal fue la laminectomía con discectomía. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo y el advenimiento de la técnicas microquirúrgicas o menos invasivas, esta técnica ha caído en desuso.
Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo que también descomprime la raíz nerviosa. También se usa en casos de estenosis espinal, para descomprimir la médula. Los estudios realizados demuestran que obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía o la laminotomía para el tratamiento de la hernia discal.
ARTRODESIS
Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis no instrumentada") o usando además unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada"). En ocasiones se usa tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae. Los estudios científicos realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.
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Reemplazo de disco (prótesis y sustitución de núcleo pulposo).
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La mayoría de informes en la literatura en relación con prótesis y sustitución del núcleo pulposo se relacionan con patología degenerativa. Sin embargo, en un estudio reciente que incluyó solamente pacientes con hernia discal se han reportado buenos resultados clínicos con el uso de la prótesis de núcleo pulposo.Desafortunadamente el estudio solo muestra 6 meses de seguimiento.
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Discectomía con láser percutáneo.
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En esta técnica, la energía de ablación del láser se aplica mediante una fibra óptica al interior del espacio intervertebral. El material discal se extrae por vaporización, más que por medios mecánicos como sucede en la disectomia Percutanea aspirativa (DLPA). El volumen de sustancia discal eliminado depende de la longitud de onda y de la cantidad de energía aplicada. Pueden utilizarse diversos tipos de láser (C02; holmio:YAG; neodimio: YAG; argón). La experiencia clínica inicial con ablación/descompresión del disco con láser mostró resultados muy buenos. Sin embargo, igual que sucedió con la DLPA, a medida que el número de publicaciones fue creciendo, el entusiasmo por la técnica disminuyó en cierta medida. Las tasas de éxito a largo plazo oscilan entre el 55 y 70 %. Se sospecha que la razón principal de los fracasos es la dificultad para seleccionar adecuadamente a los pacientes para la intervención e igualmente las lesiones que produce el Laser.
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Nucleoplastia, o colocación de prótesis de núcleo pulposo.
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Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis.Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de las fisuras discales, aunque existe una notable presión comercial para promover su uso en los casos de "degeneración discal". Los estudios científicos realizados son de muy pobre calidad metodológica y no respaldan que sea eficaz para el tratamiento de ninguna de esas afecciones.
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Ozonoterapia (discolisis intradiscal con ozono)
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Sobre la raíz comprimida e irritada por la hernia actuaría de forma inmediata por su efecto analgésico y antiinflamatorio a través de la liberación de enzimas antioxidantes (superoxido-dismutasa, catalasa, etc.) que neutralizarían la formación excesiva de radicales ácidos que intervienen en la producción de inflamación y dolor; y sobre el núcleo pulposo del disco actuaría a través de su efecto deshidratante y por tanto de disminución del volumen del disco que es rico en proteoglicanos que se degradarían por la acción oxidante.
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La nucleoplastia por radiofrecuencia.
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Se basa en la introducción de una sonda de radiofrecuencia que calentando el núcleo vaporiza su contenido, disminuyendo así el volumen del mismo, aliviando de esa manera la compresión sobre la raíz nerviosa. La anuloplastia se realiza igualmente con radiofrecuencia, aplicada mediante un electrodo especialmente diseñado para permanecer en el interior del anillo fibroso y, al calentarse, destruir las terminaciones nociceptivas del anillo. La nucleoplastia está indicada en el dolor ciático por hernia discal contenida, y la anuloplastia está diseñada para el dolor discogénico por degeneración del disco.
Para la aplicación de estas técnicas se requiere una indicación correcta y amplios conocimientos anatómicos con objeto de minimizar los fracasos terapéuticos y evitar provocar lesiones de estructuras neurovasculares adyacentes o vísceras próximas.
La utilización de la microcirugía requiere que no hayan emigrado fragmentos al canal. En casos de discos subligamentarios con fragmentos sueltos en el canal, puede ser útil la Endoscopia Percutanea.
DR TOMAS N CEDEÑO M
MEDICO NEUROCIRUJANO
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