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LA EPIDUROSCOPÍA: ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN EL DOLOR LUMBAR REFRACTARIO
Centro de Anatomía Endoscópica, Laboratorio de Neuroendoscopía.Departamento de Anatomía – Facultad de Medicina. UBA. Argentina.
INTRODUCCION. La epiduroscopía es un método percutáneo mínimamente invasivo para el estudio y tratamiento de las afecciones del espacio epidural. La epiduroscopía provee una alternativa en el diagnostico y tratamiento del dolor lumbar crónico. Evaluamos el manejo del dolor lumbar a través de la adhesiolisis y administración de medicación en el espacio epidural en casos de síndrome de columna lumbar fallida y canal estrecho lumbar.
MATERIAL Y METODO. Se realizó una epiduroscopía en 23 pacientes bajo sedoanalgesia. Se introdujo un endoscopio flexible con un canal de trabajo equipado con cámara y equipo de video, a través del hiato sacro. Se realizó la adhesiolisis mecánica de las adherencias en el espacio epidural bajo visualización directa con solución salina hipertónica, y con la administración de Hialuronidasa, Bupivacaina y Metilprednisolona en las áreas problema según cada caso. La evaluación pre y postoperatoria se realizó con escala visual análoga.
RESULTADOS. El Score de dolor se evaluó con escala visual análoga. La escala de medición del dolor se determino de la siguiente manera: I, sin dolor; II, alivio parcial pero satisfactorio del dolor; III, alivio parcial del dolor no satisfactorio; IV, sin cambios en el dolor. De los 23 pacientes estudiados, 8 no experimentaron mas dolor después del procedimiento, 8 experimentaron alivio parcial pero satisfactorio del dolor a la semana que se mantuvo al año de la cirugía, 5 pacientes presentaron alivio parcial no satisfactorio, que requirió tratamiento farmacológico posterior, aunque en dosis menores a las previas, y en 2 pacientes no hubo cambios en el dolor. Se describe la efectividad del procedimiento a los 3 meses y al año.
CONCLUSION. La epiduroscopía con adhesiolisis mecánica y administración de medicación en el espacio epidural se presenta como una efectiva técnica mínimamente invasiva que provee alivio persistente del dolor lumbar crónico refractario al tratamiento conservador.
INTRODUCCIÓN La epiduroscopía constituye un tratamiento relativamente nuevo, seguro y que otorga un alivio duradero en el dolor lumbar refractario y la radiculopatía. Consiste en el examen del espacio epidural con una técnica mínimamente invasiva, con un mínimo riesgo comparable al de los bloqueos radiculares, y obteniendo un control del dolor efectivo y duradero. Blomberg transfirió su experiencia en cadáveres a sujetos vivos en 1989, al realizar las primeras epiduroscopías a través de un abordaje lumbar con un artroscopio rígido; y el procedimiento fue perfeccionándose y haciéndose más seguro con la aparición de los endoscopios flexibles. Este trabajo muestra nuestra experiencia con epiduroscopía en el tratamiento de 23 pacientes que sufren dolor lumbar refractario de variadas etiologías.
MATERIAL Y METODOS Se seleccionaron 23 pacientes a los que se les realizó epiduroscopía por dolor lumbar refractario de diversas causas, desde marzo del 2007 hasta junio del 2008; 12 fueron mujeres con un promedio de 66 años de edad y 11 hombres con un promedio de edad de 65 años. De los 23 pacientes, 8 habían recibido bloqueos epidurales previos; 12 tenían antecedentes quirúrgicos de cirugía lumbar de hasta 15 años previos y todos presentaban dolor lumbar con síntomas radiculares que no calmaban con tratamiento conservador (Fisioterapia, AINE, Corticoides y bloqueos epidurales) luego de 6 meses de tratamiento. Todos los pacientes fueron estudiados por RNM con gadolinio de la región lumbosacra. El procedimiento se realizó en quirófano con el paciente en decúbito prono sobre la mesa de cirugía. En algunos casos se coloca un almohadón en el abdomen para corregir la lordosis lumbar. A través de una pequeña incisión en la piel sobre el hiato sacro y la dilatación del ligamento, se introduce el epiduroscopio que se avanza en dirección cefálica hasta visualizar el espacio epidural, con irrigación continua del mismo con solución salina hasta localizar el sitio doloroso (con la colaboración del paciente). En presencia de adherencias y fibrosis, se inyectan bolos de solución salina para lograr la lisis mecánica acompañada de movimientos suaves del epiduroscopio. Al finalizar el procedimiento se inyecta Hialuronidasa (100 UTru), Metilprednisona (60 mg) y Bupivacaina (10ml) El procedimiento fue realizado de forma ambulatoria bajo anestesia local y sedación mínima. Los pacientes fueron enviados a su domicilio en el lapso de 2 a 4 horas.
RESULTADOS El principal resultado observado en los pacientes tratados con epiduroscopía fue la reducción persistente a largo plazo del dolor lumbar, registrado por escala visual análoga. La escala se aplicó inmediatamente después del procedimiento, a la semana, al mes, a los 3 meses y al año del procedimiento. La escala de medición del dolor se determinó de la siguiente manera: I, sin dolor; II, alivio parcial pero satisfactorio del dolor; III, alivio parcial del dolor no satisfactorio; IV, sin cambios en el dolor. Aquellos que se beneficiaron con un alivio del dolor, mostraron una reducción promedio de 3 puntos en la escala visual análoga. En todos los casos se redujo la necesidad de medicación posterior. No se observaron complicaciones por el procedimiento.En ninguno de los casos se observo fístula de LCR. De los 23 pacientes estudiados, 8 experimentaron desaparición del dolor después del procedimiento, 8 alivio parcial pero satisfactorio del dolor a la semana que se mantuvo al año de la cirugía, 5 pacientes presentaron alivio parcial no satisfactorio, que requirió tratamiento farmacológico posterior, aunque en dosis menores a las previas, y en 2 pacientes no hubo cambios en el dolor. En el grupo que experimento alivio completo del dolor, el resultado se mantiene al año de la cirugía, el grupo con alivio parcial satisfactorio mantiene tratamiento con Gabapentin en dosis mínimas (entre 600 y 900 mg/día); el grupo con alivio parcial no satisfactorio logro control satisfactorio del dolor con dosis de Gabapentin entre 900 y 1500 mg/ día sin necesidad de opiáceos; y los dos pacientes que no mostraron alivio del dolor continuaron tratamiento con Pregabalina y opiáceos. Los dos pacientes que no mostraron mejoría del dolor presentaban dolor quemante en territorio L5-S1. Los efectos analgésicos máximos se observan a la semana de la cirugía. Los hallazgos epiduroscópicos consistieron en todos los casos en grados variables de fibrosis epidural, adherencias, aumento del contenido de tejido adiposo y aumento de la vascularidad. En dos casos se evidenciaron restos de material discal en la axila de las raíces afectadas.
DISCUSION La epiduroscopía es un procedimiento mínimamente invasivo que se utiliza desde hace pocos años en múltiples condiciones que tienen como denominador común el dolor lumbar persistente y refractario, acompañado en muchos casos de radiculopatia, que genera discapacidad y afectación de las actividades de la vida diaria en aquellos pacientes que lo padecen. Los hallazgos patológicos en pacientes con dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía incluyen: inflamación, edema, fibrosis, congestión venosa, presión mecánica sobre el ligamento longitudinal posterior, irrigación reducida o ausente a las raíces nerviosas y sensibilización central, presencia de mediadores de la inflamación en y alrededor de las raíces nerviosas o nervios espinales. Las adherencias agregan dolor radicular mediante la fijación de las mismas, haciéndolas más susceptibles a la tensión y la compresión (Kuslich 1991). La fibrosis del espacio epidural como consecuencia de cirugías previas, puede estar causado por hematoma residual, necrosis tisular, incluyendo la necrosis de la grasa epidural, o inflamación por cuerpo extraño. Por lo tanto, la patofisiologia del dolor radicular en estos pacientes incluye el estrés mecánico, la formación de edema, fibrosis, alteraciones microcirculatorias e inflamación. El diagnostico de la fibrosis epidural se realiza típicamente con RNM con gadolinio. Las indicaciones de la epiduroscopía son variadas: se indica en el dolor lumbar crónico refractario con y sin radiculopatía de variadas etiologías, entre ellas el síndrome postlaminectomía, las fibrosis epidurales, las fracturas del cuerpo vertebral por compresión, la disrupción discal, canal estrecho lumbar, y la artritis degenerativa. Desarrollada por Gabor Racz en 1989, la adhesiolisis epidural, también llamada neurólisis epidural, neuroplastía descompresiva epidural y neurólisis de Racz, es un tratamiento del dolor lumbar crónico que no responde al tratamiento conservador. El objetivo de la lisis de las adherencias epidurales, es la ruptura de las adherencias fibrosas que previenen el libre movimiento de las estructuras nerviosas en el foramen intervertebral y en el canal vertebral. Aunque su utilidad es controvertida, la hialuronidasa se ha utilizado durante muchos años en el tratamiento de la fibrosis epidural postoperatoria, con resultados diversos. Otras medicaciones administradas son variantes de corticosteroides, anestésicos, clonidina y ciprofloxacina. Raffaeli y col proponen la epiduroscopía para lisis de adherencias con la utilización de radiofrecuencia, a la que consideran más rápida, fácil y efectiva. La epiduroscopía se considera también una opción terapéutica segura para pacientes añosos cuyo estado clínico contraindica una cirugía mayor. Igarashi y colaboradores, publican una serie de 58 pacientes con estenosis lumbar que se beneficiaron con la epiduroscopía. Este procedimiento tiene como ventaja adicional evitar la incorrecta colocación de inyecciones epidurales provocada por la gran fibrosis alrededor de las raíces nerviosas. A pesar de que se ha descripto que los bloqueos epidurales previos pueden incrementar la cantidad de fibrosis o el grado de adherencia del espacio epidural, no hemos encontrado diferencias en los hallazgos epiduroscópicos en aquellos pacientes que recibieron bloqueos previos. La epiduroscopía presenta una muy baja tasa de complicaciones: se han descripto el ingreso por puntura en el espacio subaracnoideo y subdural, hemorragias vítreas por aumento de la presión endocraneana, cefalea y meningismo, debilidad de miembros inferiores, etc. Para evitar las complicaciones relacionadas con el aumento de la presión endocraneana y el daño nervioso, la infusión de solución salina debe ser limitada en volumen (alrededor de 150 ml.) y velocidad. El mecanismo de alivio del dolor en la epiduroscopía no está claro. Los autores la atribuyen a diferentes factores: en primer lugar el alivio inmediato del dolor se debería a la administración de anestésicos locales y corticoides. En segundo lugar, la distensión del espacio epidural con solución salina provocaría una dilución de los mediadores inflamatorios que provocan dolor, reflejada en la mejoría del dolor a largo plazo.Por ultimo, la lisis de las adherencias epidurales mejoraría la movilidad de las vainas durales de las raíces, logrando una analgesia persistente que excede la duración del efecto de la medicación administrada, y que se relacionaría con la modificación del flujo sanguíneo a la raíz nerviosa y la mejoría del drenaje venoso. En nuestra serie, no hemos encontrado correlación entre la mala respuesta al bloqueo epidural y el resultado de la epiduroscopía, lo que confirmaría que el efecto de la medicación administrada no seria la única variable en el control del dolor. En nuestros pacientes, los mejores resultados observados con respecto al control del dolor se vieron en aquellos pacientes con densa fibrosis epidural, que mostraron alivio inmediato luego del procedimiento y cuyo efecto máximo se obtuvo a la semana de la cirugía y se mantuvo al año de la misma. Los dos pacientes que no mostraron mejoría del dolor presentaban dolor disestésico en territorio radicular L5-S1 atribuible a daño radicular por su antecedente de cirugía lumbar. Es necesario llevar a cabo estudios prospectivos randomizados que separen al dolor radicular refractario por patologías, y de esa manera permita identificar los mejores candidatos a beneficiarse del procedimiento epiduroscópico. Según sugiere la literatura, si el dolor continúa por un periodo de 10 semanas, el riesgo de convertirse en crónico aumenta dramáticamente, obligando al planteo de un método invasivo. Las ventajas del procedimiento, su mínima invasividad, su realización bajo anestesia local por su gran tolerabilidad; y la posibilidad de ser repetida en el tiempo, permiten que pueda ser considerado una opción valida en todos aquellos pacientes con dolor lumbar refractario al tratamiento conservador.
CONCLUSION Consideramos que el dolor lumbar refractario a otros tratamientos, provocado por múltiples condiciones tales como síndrome de cirugía lumbar fallida, estenosis lumbar, fibrosis epidural, etc, puede ser tratado eficazmente con epiduroscopía. Debido a las novedosas técnicas neuroendoscópicas, este novel tratamiento provee una forma segura y persistente de alivio del dolor lumbar refractario.
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